“城市定制型商业医疗保险”即民众所熟知的“惠民保”产品如今正深陷考验。不久前，上海“沪惠保”公布的一组理赔数据在业内引发热议。

从7月1日生效至9月17日17时的两个多月间，“沪惠保”累计赔付保险金额达1.28亿元，累计受理理赔服务共25400人次。相较承保首月，赔付金额月增幅高达506%，受理理赔服务量也暴增5倍以上。业内人士不禁感叹，这么赔下去，“沪惠保”扛得住吗？

《金融时报》记者在此前的调查中发现，惠民保全国各地的赔付状况不尽相同，部分地区收了很多保费赔不出去，一些地方却存在“赔穿”风险。如何在惠民与经营间找到平衡点，考验着政府部门与保险机构的智慧。

缘何“沪惠保”赔付高企

“沪惠保”之所以如此受关注是因为其出色的普及程度。今年6月30日收官之日，该产品总参保人数超739万人，占整个上海市参保人口的1/3，总保费超过8.5亿元，创下“城市定制型商业医疗保险”首年投保人数、参保率、保费规模多个行业之最。不过，超高的参保率所带来的赔付数据也令人惊讶。仅2个月之后，8.5亿元的保费盘子就支出了1.28亿元，时点赔付率15%，月平均赔付率7.5%，即使在后续赔付率不上升的前提下，满期赔付率也将达到90%以上。

与大多惠民保产品类似，“沪惠保”同样有着政府指导和背书，由上海市医疗保障局指导、上海银保监局监督、上海市大数据中心技术支持、上海市保险同业公会协调及9家知名保险公司共同承保。这款产品的优势在于自费部分和既往病症都能报销，但这也为赔付率高企埋下隐患。渤海人寿保险股份有限公司养老健康事业部副总经理严霄正是业内众多担心“沪惠保”可能赔穿的人士之一。对于“沪惠保”高赔付的原因，严霄分析称，其医保外自费部分毫无范围限制。例如，医保三个目录中，药品目录总量2800种，而自费药品总量多达19万种，其中大量的新药、昂贵药都在自费药品之列，诊疗项目目录和医疗服务设施目录中，有多达数万种项目限定了医保支付上限，但上限以上就是自费范围了。

严霄认为，以典型团体保险企业补充医疗险为例，通常下半年的理赔率明显高于上半年，而惠民保的保障对象更是重大疾病的患者，且以老年人为主，一旦开始理赔，会根据治疗进程持续申请。

惠民保赔付冰火两重天

纵观各地正在运行中的惠民保，赔付情况可谓冰火两重天。一部分产品售卖价格虽低至几十元，赔付率却异常低。有业内人士调查发现，有些保险公司表示“只要形态不动，这个价格还能维持三年不调价”；另有一些地区的惠民保产品已经赔穿，比如东南沿海省份的某城市在2020年上线的产品，承保机构对内正面临KPI考核之痛，对外则面临下一年是调费还是退出的选择难题。

今年7月底，全国人大代表、湖南大学保险精算与风险管理研究所所长张琳在2021中国健康产业和健康保险高端研讨会上指出，惠民保实际保障不足，担忧部分产品赔不出去。以杭州“西湖益联保”为例，其收了约7亿元保费，但上半年只赔出1亿多元。参与上述项目的一位头部险企人士此前在接受《金融时报》记者采访时称，随着时间推移，“西湖益联保”的赔付率将会进一步提升，最终的赔付率有待观察。即使未来赔付率较低，也会根据市场需求、结合既往数据以及项目测算经验，调整优化产品方案，提升赔付率，确保惠民保项目的可持续经营。首都经贸大学保险系副主任李文中分析指出，如果保费赔不出去可能说明保险责任设置和定价不太合理。其实各地的惠民保缴费水平虽有差异，但都不算高。产品只“普”不“惠”，不仅损害该产品的社会形象，也会给参与其中的政府部门带来压力。

正如李文中所言，惠民保如果赔不出去，那就不能称之为“惠民”。但反过来，赔穿了就一定是好事吗？如果某款惠民保产品遇上理赔高峰，保险公司会承担较大理赔压力，这对消费者没有益处。第二年续保时，产品或采取风控措施，或大幅度涨价，甚至直接停售不能续保。惠民保所做的事情是让民众不用付出很大的经济代价就能获得一份健康保障，是利国利民之举。正因如此，这种普惠模式才应该得到更好的呵护。

精准定价成破局关键

怎样才能让惠民保扛得住赔付，经得住时间考验？在接下来的模式探索中，精准定价依然是破局关键。严霄认为，惠民保属于健康险范畴，是不同于寿险或财产险的专业领域，两者在风险特征和定价上都有显著差异。例如相比寿险，健康险定价基础更为复杂，道德风险更为突出，风险测算难度很高。国内健康险领域缺少精准定价的基础，主要依据样本或总体过往风险发生率(或赔付率)和医疗费用成本定价。

“多年来，商业保险行业因为触碰不到医疗核心资源，即使拥有最顶尖的精算人才，也未能完全发挥出医疗保险优势，这不单纯是缺少医保数据或者数据孤岛的问题，而是整个行业在医疗保险的定价理念上都较为落后，迫切需要从顶层设计上推进产品形态范围、医疗数据库建设、医疗信息化建设等。”严霄表示，在医疗信息化方面，基本医保已经打下了坚实的基础，但是否会开放给商保所用还是个未知数。即便打通医保数据，商业保险还必须建立一整套医疗保险的管理能力，这其中，产品精准定价能力是关键，是保险公司的核心价值。今年6月，银保监会发布《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》，并提出部分地区的惠民保保障方案存在数据基础不足、缺乏风险测算，未结合当地经济发展、医疗费用水平、基本医保政策、投保规模等基本要素，也未充分利用既往医保数据进行精算定价。

对此，业内达成的普遍共识是，惠民保应遵循保本微利的原则，运用医保医疗数据进行科学定价，建立费率调节机制，实现对参保人的广覆盖，避免出现普遍性亏损。同时，通过医保与商保的数据联通，支持惠民保业务的产品定价和风险管控，助力险企加强疾病知识库、风险模型、参保人健康管理能力和体系建设，进而提升项目的可持续性。