过去一年，城市定制型商业医疗保险业务，即“惠民保”类业务受追捧。热潮之下，具有低保费、低投保门槛、高保额特点的“惠民保”能否持续切实惠及参保群众，受到广泛关注。

近日，银保监会印发《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》(以下简称《通知》)，以规范相关经营行为，提升保险公司“惠民保”类业务服务质量。

快速发展暴露问题

《金融时报》记者从银保监会了解到，2020年共有23省82个地区179个地市推出城市定制型医疗保险项目，累计超4000万人参保，保费收入超50亿元。

针对“惠民保”在市场上的走红，南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来在接受《金融时报》记者采访时表示：“这一方面得益于近年来社保领域进行的探索与改革，使得居民的健康保障意识得到了提升；另一方面，‘惠民保’的价格相对较为便宜，对一些中低收入群体也具有吸引力。”

但是，目前大多数“惠民保”类业务项目启动时间不长，在业务模式、保障责任、费率水平、增值服务等方面仍处在摸索之中，不免存在一些问题。

银保监会有关部门负责人表示，此类业务的问题主要表现在两个方面。“一是部分地区保障方案数据基础不足、缺乏风险测算，并未结合当地经济发展、医疗费用水平、基本医保政策、投保规模等基本要素，也未充分利用既往医保数据进行精算定价。二是定制医疗保险业务受众广，要求承保公司具有完善的信息系统建设，能够实现与医保系统对接并完成一站式结算，同时对线下客户咨询、理赔等服务能力也有较高要求。目前部分承保公司业务经验、风控能力不足，服务水平参差不齐，可持续服务能力不强。”

事实上，银保监会人身险部在去年11月就曾向各银保监局、各保险公司以及中国保险行业协会印发《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知(征求意见稿)》，拟着手规范保险公司“惠民保”类业务。

据上述负责人介绍，此次正式出台的《通知》总体思路在于鼓励保险行业积极参与多层次医疗保障体系建设，有效发挥市场机制作用，对定制医疗保险的保障方案制定、经营风险、业务和服务可持续性以及市场秩序等方面提出明确要求，保护好保险消费者合法权益，满足人民群众多样化个性化医疗保障需求。

重点规范经营行为

“我们认为保险公司应遵循商业健康保险经营规律，实行市场化运作，按照持续经营和风险可控原则开展定制医疗保险相关业务。” 银保监会有关部门负责人说。

这在《通知》内容中得到清晰体现。《通知》要求，保险公司应对定制医疗保险业务进行审慎评估，严格按照相关要求开展产品回溯工作，健全完善各项内部管理制度，加强专业能力建设，运用科技手段有效提升运营管理能力，提高管理服务效率，增强风险控制能力。

同时，保险公司开展定制医疗保险业务，应具备稳定、专业、规范的服务能力，能够在项目所在地提供承保、理赔、咨询等服务，具有与开展业务相适应的信息系统，以满足消费者对医疗保障服务的持续性需求。此外，保险公司还应严格做好风险提示，对保障责任、免赔金额、理赔流程等信息进行如实、充分说明，畅通咨询投诉渠道，建立完善的回访制度，维护消费者利益，依法保护消费者信息安全。

规范经营行为是此次《通知》的焦点。在压实保险公司主体责任外，《通知》还明确银保监会派出机构应注重对新业务、新模式的动态跟踪，加强与地方相关部门的沟通协调，加大监管工作力度，维护市场秩序，保护消费者合法权益。

而保障方案缺乏必要的数据基础；未按规定使用备案产品或未及时报告保障方案；参与恶意压价竞争或承保价格低于成本；违规支付手续费、经纪费或其他费用；夸大宣传、虚假承诺、误导消费者；拖赔惜赔；冒用政府名义进行虚假宣传；合同期间内单方中途退出；泄露或违法使用消费者信息；其他违法违规行为等问题将成为监管机构重点紧盯的对象。

银保监会有关部门负责人表示，下一步，银保监会将进一步引导行业发挥自身优势，依法合规开展定制医疗保险业务，强化日常监管，规范经营行为，维护市场秩序，保护消费者合法权益。