随着为期12天公开征求意见的截止，医保个人账户改革正式出台的脚步渐行渐近，“弱化”和“活化”个人账户将是此次改革的主旋律。

国家医保局近日发布的《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见(征求意见稿)》(下称“指导意见”)明确了医保个账改革的方向，与十多年前的养老保险个人账户改革一样，选择了“做小”的路径，单位缴费不再划入个人账户之中。同时，更多的门诊费用将被纳入医保报销范围。

第一财经从相关人士处了解到，医保个人账户改革酝酿已久，改革大方向写入了医保纲领性文件《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》之中。政府相关部门在汲取公众意见对意见征求稿进行修改之后，将会加快会签程序，希望正式文件能够尽快出台。根据每年医保工作的进度安排，业内预计明年1月1日将是比较合适的政策调整窗口期。

清华大学医疗服务治理研究中心研究员廖藏宜接受第一财经采访时表示，改革个人账户要与完善门诊保障机制同步推进，必须解决好职工参保人的待遇衔接问题，确保参保人待遇享受水平不降低，以实现制度改革的平稳过渡。

医保个账改革争议焦点

现行的医疗保险基金由统筹基金和个人账户基金组成。统筹基金主要用于支付住院医疗费用、门诊规定病种医疗费用和重特大疾病门诊病种医疗费用等。个人账户主要用于支付普通门诊医疗费用、购药费用、住院医疗费用中由个人负担的费用等。个人账户和统筹基金在各自划定支付范围之后实施专户管理，单独核算，专款专用，不得互相挤占挪用。

此次公开征求意见中出现的最大争议是，医保个人账户改革为什么不再划入单位缴费，一定要缩小个人账户，有“损害”参保人个人利益之感？为什么要采取权益置换的方式而不是增量的方式来进行改革，比如保留现有个人账户规模，同时增加门诊统筹？

第一财经了解到，医保账户运行22年来，其弊端已经体现得非常明显，学界取消医保个人账户的建议不绝于耳。中国社科院世界社保研究中心主任郑秉文认为，医疗保险个人账户基金稳步增长，呈现出规模不断膨胀的趋势，存在很多问题。

数据显示，职工基本医疗保险的个人账户资金规模逐渐提高，从2003年的291亿元逐年增长到2019年的8428亿元；人均账户资金额从2003年的365元提高到2019年的3478元，16年提高了将近10倍；占GDP比例从2003年的0.2%提高到2019年的0.8%。

郑秉文表示，医保个账问题主要是四个方面，包括存在福利损失、不能用于共济、导致道德风险以及个人账户管理成本高昂等。

比如存入社会保障基金财政专户的沉淀资金按照3年期零存整取储蓄存款利率计息，平均大约年利率3%左右，长期低于社会平均工资增长率，这导致制度设计目标中的纵向积累成为不可能，年轻人无法通过医保个人账户为自己年老时积攒足够的医疗资金。

清华大学医疗服务治理研究中心研究员廖藏宜接受第一财经采访时表示，从我国职工医保基金的结余结构来看，出现了结构性失衡和配置不合理问题。在职工医保基金收入占比中，社会统筹部分占4.8%，个人账户占3.2%，导致解决医疗当期风险的社会统筹基金不够，而个账积累过多。以国家医保局披露的数据来看，截至2019年末，我国职工医保个人账户当期结余1000.96亿元，累计结余8277亿元，庞大的沉淀基金难以有效发挥医保的风险互济保障功能。

从我国医保基金现实的情况来看，征求意见中提出的做增量的办法是难以实现的，虽然我国医保基金总体结余较多，但由于统筹层次比较低，地区之间苦乐不均，一些地区已经出现了医保基金多年没有当期结余，累计结余也有穿底的情况。

“目前我国基本医保的开源空间已经不大，对于大部分地区来说，支出压力巨大，从制度层面进行个账结构性改革，是不二选择。对于基金紧张地区来说，个账改革刻不容缓。”廖藏宜说。

弱化个人账户是地方先行改革的一个方向，即尽量减少不必要的个人账户划入比例，例如，浙江省从2017年开始，部分统筹区个人账户就全部由职工个人缴费构成。

家庭共济从试点走向全国

强化家庭共济是指导意见的一个亮点，此前浙江、福建、山东等地都已经开始相关探索，这是“活化”8000多亿元医保个账资金的重要举措。

医保个人账户的性质密切相关，虽然医保个人账户是归个人所有，但它仍属于医保基金的一部分，个人并不能随意支配，而是必须专项用于医疗保障方面的支出。

由于医保个人账户资金存在大量结余，于是出现了“盗刷”医保账户、购买保健品等骗保的情况。一些地方为了从供给侧层面激活医保个账沉淀基金的使用效率，提出了适当扩大结余基金的适用对象，即通过家庭账户的形式提高个账覆盖面，比如浙江宁波的家庭共济网。共济网内成员可以申请建立本人的共济健康账户，将本人历年个账资金的部分或全部划入共济健康账户。就医结算时，共济健康账户资金按规定可由共济网内成员使用。

指导意见正式出台之后，家庭共济账户将走向全国。个人账户除了可支付本人的自负费用外，还可以支付配偶、父母、子女的医疗费用，包括这些近亲属医院住院的自付部分，定点零售药店购买药品、医用耗材发生的由个人负担的费用，以及他们参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。