近日，中共中央办公厅、国务院办公厅转发了《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》(下称《意见》)，明确提出破除以药补医，所有公立医院取消药品加成，落实公立医院药品分类采购，并逐步实行“两票制”等。

国家卫生计生委卫生发展研究中心副主任傅卫则指出，此次医改《意见》明确党政一把手亲自负责，强化了医改领导小组的统筹协调作用，公立医院改革的逻辑顺序和路径更为清晰，通过药品分类采购，为实行“两票制”，规范诊疗用药行为等腾出空间，理顺医疗服务价格，落实政府投入责任，建立新的运行机制。

事实上，如《意见》指出，当前深化医改已进入深水区和攻坚期，利益调整更加复杂，体制机制矛盾凸显，总结推广前期深化医改创造的好做法和成熟经验，有利于创新体制机制、突破利益藩篱等。

国务院医改办专职副主任、国家卫生计生委体制改革司司长梁万年指出，各地要深刻认识推广医改经验的重要意义，确保改革经验生根落地，产生实效，今后还要加大督促检查力度，进一步总结各地创造的成熟经验，及时上升为政策。

取消药品加成

国家发改委在2006年《关于进一步整顿药品和医疗服务市场价格秩序的意见》规定：县及县以上医疗机构销售药品，以实际购进价为基础，顺加不超过15%的加价率作价，在加价率基础上的加成收入为药品加成。

2012年4月，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排》的通知，通知声明公立医院改革将取消药品加成。目前已有多个地区及医院在破除以药补医、取消药品加成等方面进行尝试。

如北京从2012年7月开始先后在友谊医院、朝阳医院、同仁医院、天坛医院、积水潭医院五家医院试点“医药分开”为核心的改革，取消15%的药品加成、挂号费和诊疗费，增设医事服务费。截至今年10月，北京市卫生计生委相关负责人介绍，上述5家医院药品总费用下降了20%-30%，其经验也将得到推广。

但素有“中部协和”之称的中南大学湘雅医院近日被曝出，在取消药品加成后，其每年收入减少2亿元，今年不得不停掉5000万的设备采购预算；而此前，镇江市第一人民医院副院长蒋鹏程曾告诉21世纪经济报道记者，药品零差率改革后，医院每年在药品销售上亏损1500万左右。

对此，湘雅医院院长孙虹指出，医疗服务价格调整不到位，加上政府补偿不到位，又没有政策支持，大批公立医院将难以为继。

一位业内人士向21世纪经济报道记者指出，医改并非孤立的，牵一发动全身。

上述《意见》指出，要破除以药补医，建立健全公立医院运行新机制，所有公立医院取消药品加成，并统筹考虑当地政府确定的补偿政策，精准测算调价水平，同步调整医疗服务价格。通过规范诊疗行为、降低药品和耗材费用等腾出空间，动态调整医疗服务价格。

其中，价格调整要重点提高体现医务人员技术劳务价值的诊疗、手术、护理、康复和中医等医疗项目价格，降低大型医用设备检查治疗和检验等价格，并做好与医保支付、分级诊疗、费用控制等政策的相互衔接。通过综合施策，逐步增加医疗服务收入(不含药品、耗材、检查、化验收入)在医院总收入中的比例，建立公立医院运行新机制。

与此同时，《意见》还指出，要落实公立医院药品分类采购。区分药品不同情况，通过招标、谈判、直接挂网、定点生产等方式形成合理采购价格。坚持集中带量采购原则，对临床用量大、采购金额高、多家企业生产的基本药物和非专利药品，由省级药品采购机构集中招标采购等。

“落实药品分类采购实际上是为降低药价，包括《意见》中提到的公立医院综合改革试点城市可采取以市为单位在省级药品集中采购平台上自行采购、鼓励跨区域联合采购和专科医院联合采购等。”上述业内人士指出。

大力推广“两票制”

此次医改《意见》中一个新的亮点即是公立医院将实行“两票制”，打击“过票洗钱”。据了解，此前更多的是针对医药流通行业企业。

4月26日，国务院办公厅印发的《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》提出，综合医改试点省份要在全省范围内推行“两票制”，积极鼓励公立医院综合改革试点城市推行“两票制”。而上述《意见》中则表明“两票制”是重拳将力推。

《意见》中明确指出，各地要因地制宜，逐步推行公立医疗机构药品采购“两票制”(生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票)，鼓励其他医疗机构推行“两票制”，减少药品流通领域中间环节，提高流通企业集中度，打击“过票洗钱”，降低药品虚高价格，净化流通环境。

《意见》并指出，要通过整合药品经营企业仓储资源和运输资源，加快发展药品现代物流，鼓励区域药品配送城乡一体化，为推进“两票制”提供基础条件。建立商业贿赂企业黑名单制度，对出现回扣等商业贿赂行为的药品生产和流通企业，取消其供货资格。

10月8日，安徽省药监局牵头制定了“两票制”文件。其中要求“公立医疗机构应对采购药品的票据进行审核，做到票据、账目、货款一致，并向药品经营企业索取药品生产企业销售发票复印件(加盖药品经营企业公章原印章)”，要求验明票、账、货三者一致，并明确规定，对不执行“两票制”的公立医疗机构，由卫生计生部门纳入不良记录，按有关规定严肃处理，并与评先评优、绩效考核挂钩。

对此，一位基层医院药剂科负责人向21世纪经济报道记者表示，从今年上半年开始就听说要实行“两票制”，这将加大药剂科的工作量，要核对每一批次药品从生产企业配送到供货商的票据，而且责任更重大，若票、账、货对不上，并且没能做出合理解释未来或获相应惩罚。

此前一直有分析认为，公立医院取消药品加成后，医院药房不再是盈利部门，再加上即将全面实施的“两票制”，公立医院或将药房进行托管。这也给流通企业带来了药房托管的机遇。

国内已经有包括康美药业、国药控股、华润医药、三九集团在内的医药公司承接了药房托管。

不过，对于“药房托管”亦是褒贬不一。康美药业副总经理李建华表示，药房托管是向医药分开改革方向做出的有益探索，属于医改“增量改革”的一部分。公立医院实施“药房托管”后，其核心工作能专注在医疗服务和管理上，提高了医院的诊疗和整体服务水平；另一方面，托管企业倒逼药厂或代理商让利，对于降低药价也作用巨大。

而广东卫计委巡视员廖新波曾公开表示，药房托管是羊爱狼，没有挤压流通领域的不合理的价格水分，却使利益链更长，水分更多。另外，医院托管药房要收取托管费，为支付托管费用，托管方会进一步压低药品采购价，当价格低于产品成本时，临床急需药品也可能断货。