从两票制、控制药占比、零加成，到最近的集中采购，真是可谓“无政策，不医药”。每一次的医改政策出来都会引起行情剧烈波动，引起市场人士热烈关注和讨论。提起医疗医药行业的投资价值，大多数人第一时间的判断总是我国逐渐步入老年化，人们对药物就医的需求肯定越来越大，长期行业发展肯定没问题。同时，面对医疗医药行业政策的问题，大部分人都是比较直接地去分析和计算每一个政策出来后对行业的影响，然后再结合这些影响去寻找行业或者企业的投资价值，这些都是想法和思考方向都是比较自然直接的，但是我认为这样并不能有效帮助我们透彻地了解整个行业的本质，可能借助一些最原始，最基础和最简单的方式重新去思考这个行业，从更全面和更综合的角度去分析医疗医药产业链链上的每一个环节和角色，更加有助于我们看清整个行业的真正的本质和未来发展的方向，只有彻底搞懂整个医疗医药行业的本质，才能更有效地把握和选择适合自己的投资方式和选择方向。

有些朋友可能会指出，严格来说医疗和医药属于不同的细分，为什么要放在一起来混谈。虽然在理论上这是两个不同的概念，但是我认为在我国的医疗体制下，医药和医疗是有必要归类为同一行业来思考分析才较为合理，因为一方面我们“医”和“药”远还没有实现真正的分家，尽管一系列的政策都是想摆脱以药养医的状态，但是目前来说，药品在我国医疗支出占比依然巨大。另一方面，从整个产业链的觉度来思考，实际上是存在病患，医保，医疗机构，药企（包括工业+商业）等多方之间的博弈。况且，每一次医疗政策几乎都是针对药品降价，可谓对准药企来下手，“两票制，控制药占比，零加成，集中采购”等等，受到主要影响的几乎全都是药企，所以实际上可以说是管理层不得不把“药”放进整个医疗博弈体系，他们在实施政策时实际上已经不能去单独区分医疗和医药这两个概念，因此，我认为现阶段抛开了“药”而单独谈“医”是不能真实地反应我国的医疗状况。

一、半公共事业性质的医疗医药行业

要搞懂医疗医药行业的本质，首先要搞清楚它的来源，构成和性质属性。这个行业的形成是因为广大群众的看病需求，而且是一种量大而刚性的需求。既然提到了服务广大人民群众的刚性需求，自然就会把医疗医药行业和一些公共事业供电，供水，供气等等生活必需的行业联系到一起。所以，医疗医药行业是存在很浓烈的政府监管和控制色彩。尤其在我国人口数量庞大，老龄化就医需求越来越多，优质的医疗医药资源短缺造成长期供不应求的局面，较低人均收入不能匹配市场化的医疗费用支出，在各种资源失衡状态下，行业就不得不面对一个词，就是“政策”。而政策的化身就是“医保”，要弄懂这个行业，就必须充分理解医保政策和这个行业的关系。公共事业的一个最大共同点就是很多时候需要无条件服务于人民群众，比如每逢节假日，或者遇到台风突发天气状况，全民都休息的时候，唯独这些公共事业是不能停的，充分体验了为人民服务的公共社会属性，它们所承担的社会和政策成本要远大于其他行业。所以这些行业并不能完全按市场经济的行为逻辑来解读，必须要把政策扮演的角色和调控的力度考虑进来。

但是，医疗医药行业和其他公共事业还是会有一些区别。我们现在看看其他公共事业的特点：首先，其他公共事业如供电，供水，供气等等，技术的革新和变化不大，需求和使用的方式也是比较固定，参与其中的核心企业可能并不需要时刻地创新和提高，或者说它们的提高所对终端用户的体验和效率影响并不是特别明显，所以基本上就由一些国企央企在国家的指导控制性垄断式地经营即可正常运转。更夸张一点地说，现阶段这些公共事业甚至可以稍微停下发展的脚步不用追求大幅度的进步，只进行一些简单的更新换代保证广大居民正常生活即可。因此，整个行业完全可以在一种生产效率不太高和创新动力不太足的状态下正常运行。另外，这些行业对于参与人员的整体要求和成本也不是特别高，比如煤炭行业，对于参与人员的要求就不是很高，很多都是社会相对底层的人士，甚至是电力，水，气等参与的人员的整体学历知识水平的要求也不是非常高，而且这些公共事业里，有不少数的岗位工作强度并不是很大，这种状态下，人员的可替代性强，这些人员对于因为政策调控原因造成的利益缩减没有多大抵抗力，不单煤炭矿产这些的苦工有很多人可以顶上，近年来，电力电信等公共事业出现整体工资大幅压缩，也没有遇到任何太多的阻力，因为他们很清楚他们自己并非不可替代的。最关键的还有一点，国家对于这些公共事业最核心一切资源（矿山，土地，水等）的来源的垄断力足以轻松地控制着这些行业的走向。所以，上面提到的这一切都给了政府足够的理由和底气让自己统一掌控和运营这些公共事业，这就是为什么大家经常看到在实施限煤价，限电价的手段的时候，非常奏效之余也没有多大实质性的有力的抵触声音。

和这些公共事业相比，医疗医药事业虽然都是服务大众，但是却是一个科学和技术含量很高的行业。比如药物的生产是需要不断创新投入，医生需要具备非常专业技能的同时的治病过程也是要求极度细心和专注。医疗医药技术每一点的细小革新对于终端病患的帮助和提升都是至关重要的，所以这个行业需要不断的与时并进，不断地应用和参考全球最前沿的科技成果，需要不断投入大量的资本，需要集合社会上最精英的力量和资源。相对于其他公共事业能用就好的特点，在面对不断变化和不可预测的就医需要，医疗医药行业对于药效提升，对于医疗技术和设备的提升的动力和欲望是非常大的，因为这一刻能用下一刻可能就是落后甚至没效了。再者，相对于其他公共事业，这个行业对于参与人员的要求和成本是非常高的，因为是直接面对着广大人民群众的生命健康问题，无论医疗端的医生护士的整体水平要求，还是药物研发端的人才需要，甚至对于药物供应链的仓储物流管理的人员要求都比其他公共事业要求严格。另外，还有一点是医疗服务不同于其他公共事业就是，它还存在部分高端医疗体验的个性化需求，比如一些经济条件比较好的病人会选择到一些私立医院或者公立医院里的高端诊所式服务，这些对富裕群体的高端的个性化服务基本上都是完全走市场化路线的，而其他公共事业就不存在这些市场经济途径的服务。

还有最核心的一点，正是因为医疗医药行业的参与者大部分知识和起点都相对较高，大部分受过高等教育，他们通常并不会甘于利益被随意压制和侵害。比如医生，尤其优质的医生资源相对于我们这么庞大的就医需求是非常稀缺的，这就决定了产业链最重要的一端的医疗机构人员的可替代性非常弱，所以医生乃至医疗机构及其相关人员在产业链具备很高的的话语权。尽管大部分的医疗机构都是国有性质，严格受到政府支配，但是无奈医生作为个体在整个病患就医过程起到了至关重要的作用，病患对医生已经形成一种依赖，尤其优质的医生在大型公立医已经成为其招牌所在，所以国家对这方面的资源的掌控力和其他公共事业相比还是相对有限。因此，在这种背景下，政府想要完全掌控整个医疗医药产业，将整个产业链按照计划经济的运作的方式会比较困难的，而且还有药企这一市场化程度最高的端口，所以这就是为什么很多政策下来，依然没有达到很好效果德原因。因此，如果继续照搬管理其他公共事业的方式来管理医疗医药行业的做法是值得商榷的。相对于其他公共事业比较固定的需求和输出，医疗医药行业需要保持稳定的同时，也需有活力和带点冒险精神的管理方式推动行业不断前进，才能满足病患就医的效率需求，这就决定了需要一些灵活机制的民营企业共同参与进来。所以这个行业既具备公共事业属性，也需要市场经济方式的调剂，相对准确地定义，这个行业的性质更多像是半个公共事业的属性。

二、我国医保医疗医药的生态圈

确立了医疗医药行业的非全公共事业属性后，才可以理解这个行业相对于其他公共事业，可能存在一些供求关系或者利益关系能起到的作用和影响，所以，接下来运用市场经济的方式来继续思考行业里的生态构成以及政策等才具备一定的合理性。医疗医药生态链，整体上由以下几个角色的构成：政府（医保），医疗机构，医生护士，病人，药企（工业和商业）。接下来我们来看看构成这个行业生态链的各环节之间是如何连接运转的。

病人生病，到医疗机构看病，医生和护士服务病人，然后病人在医院接受治疗或者取药回家治疗，同时在这过程里，药品由生产企业和流通企业共同提供，而病人治疗和买药的费用，部分自己支出，部分由医保承担。这样看上去，其实整个过程其实很简单，和其他消费行一样很市场化的自由买卖过程。如果一切正常市场化，也就是剩下买卖双方讨价还价的事情，也就是看病的人和医疗机构之间的讨价还价，医疗机构和药企之间的讨价还价。正是因为我们大部分病人平均支付能力有限，所以这一方的谈判就多了医保也就是管理层的介入了，虽然主要支付方和消费方是独立的两方，但我们的医保属性是社保性质而不是商保，我医保的基本原则上是以收代支，保持略有结余，但是存在结余实际上是财政补贴收入的原因，实际缺口是一直在2000亿以上，在老龄化医疗开支增加的冲击下，往后社保控费压力必然还会提升，所以在追求降低支出的意愿方面，医保和病人的诉求是一致的。新成立的医保局的，实际上已经是成为集采购权，定价权，和支付权于一身的“超级买方”，对终端及上游药企都具有强大话语权，在后续集采和医保支付的执行过程中主导能力会更加凸显（参考中银医药周观宇）。因此，这个行业生态基本上就可以概括为三方的不同利益诉求：病患和医保局，医疗机构（包括医生等人员）以及药企（包括工业和商业），也就是我们常说的医保、医疗和医药三方。

从上面的概述可以看出，在医疗医药行业产业链上，病患因为有政府的支持，在讨价还价方面增加了很大的话语权，而医疗机构因为拥有了医生这个的核心资源和处方权，所以在产业链中的话语权同样不可低估，而药企整体来说，自然就只能成为产业链端最弱势的一环。这就是我们现在医疗医药产业的真实生态反映。现在我国医疗机构的主力还是公立医院，严格来说，这也属于医疗卫生系统管理的的国有部门，理论上也是应该比较容易受到政府控制，但是医院里真正核心的资源其实是医生，因为绝大部分病人对于病痛是没有自我判断和治疗的能力，就算能在通过其他途径掌再多的知识，最后往往都不得不依赖医生，这就是医生的处方权起到核心作用。所以，我们很多时候会发现在医院里地位最高的反而是一些名医主任，有时候院长等行政人员都不得不看这些大主任医师脸色，也就是强制性的行政手段对于这些才高八斗的医生可能不一定能起到很好的效果，在这种情况下，尽管有行政上的压力，但是医院可能还是不得不顾虑医生的利益诉求。当然，因为大部分主力医疗机构的体制是国有性质，也就是政府直属卫生部门，医生乃至整个医疗机构或多或少还是到受限和制约的，只是可能程度相对没有其他公共事业单位那么深。

药企除非在药物研究方面掌握排他性的技术革新，才有可能掌握定价权，不然在我国这种国情下产业链里的地位的提升非常困难，而我们行业的现状就是大多数药企提供的药品都没有达到具备定价权的水平，所以在产业链谈判过程中自然会处于相对的弱势。而医药分销企业的话语权相对就更低了，一方面作为中间商，医疗渠道虽然由自己经营但控制力非常脆弱，另一方面，自己的利益又和药企药价唇齿相依，而且现在这个领域都成为了政策压缩的重点，所以是两头都承压，所以很多流通企业会逐渐退出，只剩下一些资金和规模较强的企业，但是也只能是干着非常低毛利的苦工。一些行业龙头早就通过不断介入上下两端来增加自己的话语权，纯流通分销业务的企业将会越来越小，现在分销三巨头里面，华润和上药工业利润贡献占比都已经过半，可以说根本分不出是工业辅助于分销还是分销服务于工业，几乎纯分销业务就是剩下国药了，鉴于国药浓厚的国企背景，往后可能更多地承担公共服务的属性。所以，接下来有实力的分销商会加大医药工业的投入，又或者通过并购医疗机构的方式来提高自己在产业链的地位，单纯的分销业务逐渐不适合的越来越紧的压缩型政策，长远地看，纯分销行业甚至可能会慢慢退出历史舞台，不过是会换一种身份继续存在，比如成为大型综合型药企或者综合医联体下的其中一个业务部门。所以任何形式的药企都在争取参与到相对强势的产业链环节，或者拓展自己产业链来来提高自己的话语权和竞争力，因此，未来的药企发展的途径基本上都就剩下两种：向产业链全面覆盖的综合型药企，或者是专注于工业研发和不断提高创新能力的药企。

正因为这种现状下，病人在寄望能够获得较低整体医疗医药费用和医保压力逐渐增大的诉求下，导致政策上都是向着这个环节倾斜，尽管药企不想看到药价下降，但是在现在政策倾斜如此明显的情况下，短期受到伤害的只能是药企，当然药企也不会坐以待毙，药企会通过合作的方式牢牢抱着医疗机构，以及医生这根救命稻草，尽量把自己的利益和他们捆绑在一起。另外，一些资金实力雄厚的药企已经开始尝试通过自己投资的方式直接投资介入医疗机构这个可以帮助提升话语权产业端。在了解完行业各产业链段之间的关系和话语权情况后，接下来我们就可以详细的分析在现有医改政策下，产业链端各个环节之间具体是如何博弈以及博弈出来的一些现状和问题。