2020年11月，天津市民专属的普惠医疗保险“津惠保”登陆天津健康险市场。该产品可保人群不限年龄、不限健康状况、无等待期，最大限度地覆盖全市参保市民。一年保费68元，最高可以获得200万元保额保障，相较于常规的商业健康险，“津惠保”具有城市定制、价格普惠、投保宽松、高额保障、投保便捷等优势和特点，可有效纾解百姓看病贵、用药难问题。

产品推出7个月以来，“津惠保”都发生了哪些典型的理赔案例，获得赔付的老百姓有什么样的反馈，他们的投保体验如何？2021年7月，渤海人寿“津惠保”工作人员上门探访了四位客户，一起来听听他们的心声。

这样的 “特药赔付”真给力

2020年12月1日，78岁高龄的王大娘不幸被确诊为右肺恶性肿瘤。面对高龄母亲的病痛，王大娘的子女们想方设法希望能在治疗过程中减轻母亲的痛苦，尽己所能让母亲得到更好的治疗。然而家人罹患重症的现实，在给他们带来精神打击的同时，也增加了不小的经济压力。

“我和妹妹都在金融单位上班，经济收入在天津市应该算得上中等以上收入家庭，即便如此，肺癌的治疗费用对我们而言也会感到压力陡增，但是为给母亲治病，这都是必须要承担的”，王大娘的儿子介绍说，母亲治疗中有一款社保无法报销的特效药“英飞凡”，该药品120mg的价格为6066元，500mg的则要18088元。根据医生的判断，患者需要长期治疗，而每次的治疗费用，均在万元以上，如此高昂的费用负担让不少普通患者望而却步。

而不幸中又让人感到庆幸和巧合的是，就在王大娘去年12月1日确诊的那天，子女为其购买的“津惠保”也于当日正式生效了。

王大娘儿子报案后，渤海人寿工作人员经过简单调查沟通，迅速确定了理赔责任，并开始跟进患者的用药周期。截止目前，王大娘已完成五次“英飞凡”的供药，根据保险报销比例，累计赔付金额7.6万元，王大娘也因此成为“津惠保”首位特药赔付的受益者。

“自从报案后，一直有专人为我们提供一对一的服务，全程跟进用药周期，指导我们报销的流程，主动提供服务，态度既认真又有耐心。我们全家人都觉得当时购买了‘津惠保’真是幸运，‘英飞凡’的费用可以报销70%，好给力！这给我们减轻了很大的经济压力，往后给母亲治病更有信心了！”王大娘的儿子说。

【“特药”赔付纾困境】

针对乳腺癌、肺癌、肝癌、淋巴瘤等高发难治的肿瘤疾病，“津惠保”专门遴选了20种疗效确切的医保目录外新特药，提供0免赔、报销比例70%、100万元额度的保障责任，以最低的门槛为重疾患病人群提供更优的治疗手段、更高的支付能力。

除为参保患者提供保险保障之外，“津惠保”还将提供有针对性的医疗相关服务，为客户提供医疗资源协调、医疗服务申请等增值服务，以方便患者就诊、减轻患者负担。如重疾门诊绿通、重疾住院/手术绿通、线上全科咨询、针对需要使用新特药的肿瘤患者，提供肿瘤多学科会诊、用药咨询、药品直付配送、慈善援助等服务，让患者寻医不难、用药无忧；同时，针对基本医保住院和手术患者，提供多项院后或术后居家护理服务，既减少患者来回奔波医院的麻烦与不便，也为患者节约医疗费用支出。

理赔结果超出我预期

“之前对‘津惠保’对我母亲这病能不能报销，报多少，其实没有报太大希望，但是后来的赔付经历给我了很大惊喜，超出预期！真没想到，当初68块钱，关键时刻真的顶用，老百姓需要这样实惠的保险产品”。

当渤海人寿工作人员上门探望患病客户李大娘时，她的儿子张先生反复表达着这样的感慨。

2020年12月12日，李大娘因股骨转子间骨折住院治疗，住院医疗合计花费了7.9万元。治疗结束后，张先生即向医保局申请报销，今年6月份报销完毕。7月份，张先生拿着城乡居民医保报销后的凭证向渤海人寿打电话申请理赔，了解理赔所需的材料。待材料搜集完整后，张先生觉得亲自到保险公司跑一趟，心里更踏实些，于是来到了渤海人寿天津分公司的客户服务柜面。

这一次的“实地体验”，让张先生很舒心，“你们公司安排的那个接待我的理赔专员给我留下了很好的印象，解答我的疑问很耐心细致，服务的也很周到，帮助我很顺利完成了理赔材料的申报。”

材料申报后不久，1.16万元的理赔款顺利到账了，张先生对来访人员说：“对于这次的赔付金额和时效我都很满意，超出了我的预期。今年我还要继续购买‘津惠保’，而且还要向周围的亲戚朋友推荐。”

【“衔接社保”惠民众】

相较于常规的商业健康险，“津惠保”在定价方面具有明显的普惠特质，不论健康状况、不论年龄职业均可购买，且每人每年仅需68元，真正做到“价格普惠，人人可及”。“津惠保”在保障责任上有效衔接天津市基本医保政策，对经基本医保和大病医保报销后自付2万元以上的住院/门诊特定(殊)疾病社保内医疗费用再给予80%的报销比例，保障额度高达100万元，有效缓解患者的高额医疗费用负担。

“异地就医”也能报

2020年12月9日，对于家住蓟县丁庄村52岁的陈阿姨来说，是个不太愿意回望的日子。这一天，因为自己患腰椎畸形病情严重，她不得不接受住院治疗。在经过天津本市医院的一番评估诊疗后，医生告诉她，因为她病情特殊，手术难度和技术要求非常高，稳妥起见，建议去北京的中国人民解放军总医院就诊。

病情复杂还要去异地就医，这对蓟县农村并不富裕的陈阿姨一家来说，是个不小的难题。一方面手术治疗的费用高昂，家里承担不起，还需要向亲戚借钱治病；另一方面，去北京异地治疗，不仅家里年迈的婆婆没人照料，自己还需要家人陪护。

虽然犯了难，但是难以延缓的病痛使得陈阿姨一家不得不最终做出去北京做手术的决定。

2020年12月29日，历经29天的住院治疗，陈阿姨终于可以出院了，虽然手术顺利，但医疗费总计花了14.7万元，这不仅掏空了全家人的积蓄，还背上了外债。

“出院后，我们想起来还买过一份保险，我让儿子帮我打电话问问能不能报销。” 陈阿姨对上门探望的渤海人寿工作人员说，“这个保险是在天津买的，我在北京医院看病不知道能不能报销，要是能报，那就能让家里的经济负担轻一些。”当得知按照城乡医保政策，该类型的异地就医“津惠保”可以报销50%时，陈阿姨一家长舒了一口气。在顺利拿到理赔款的那一刻，家里人连连感叹津惠保是一个“惠民利民”的好产品，应该让村里乡亲们都来买。

【双城保障解痛点】

着眼于京津冀一体化发展实际，“津惠保”将可保人群由天津本地参保市民，扩大至参加北京市基本医保的天津人。符合异地就医条件的，在北京就医的天津“津惠保”客户，也可以同样享有保障权益，切实解决了“京津双城”生活、就医群体的医疗保障痛点问题，赋予了患者更多医疗机构的自由选择权力，这也是优于其他城市惠民保险的一大亮点。

这是一个“爱的蓄水池”

“津惠保就像一个充满爱的池子，大家都在往池子里蓄水，生病的人能切实感受到爱的浇灌。”渤海人寿工作人员在登门探访时向林先生家人介绍道。

起初林先生在朋友圈看见津惠保信息的时候并没有在意，以为只是普通的保险广告，后来在侄子的建议下完成投保。林太太感慨：“没想到我们竟然成为了津惠保这个大池子最直接的受益人，我们也很希望没有生病，能为有需要的人蓄水。”

2021年3月16日，61岁的林先生在天津市一中心医院确诊特发性肺间质纤维化，根据国家卫健委2018年5月11日制定的《第一批罕见病目录》，特发性肺纤维化属于罕见病，是一种能导致肺功能进行性丧失的严重的间质性肺疾病。根据医嘱，林先生需使用保单内药品尼达尼布(维加特)，该药品30粒/盒，单价2786.4元，而林先生每日就需要服用两粒，且需长期治疗。

“这么贵的药，即使我们是退休小康家庭，完全靠自己支出也实在吃不消啊！”由于该药品天津市医院无货，药店购买无法进行医保结算，林先生一家承受着来自罹患罕见病及支付高额药品费用的双重压力。

关注罕见病，让爱不罕见。渤海人寿理赔人员了解到林先生一家的经历后，对比“津惠保特定高额药品”目录，第一时间为其按照非医保药品进行赔付，赔付比例达70%。迄今为止，已为林先生支付5次共计2.34万元的理赔款。在渤海人寿探访人员离开的时候，夫妇二人一直将大伙儿送至了单元楼门外，他们表示，这么好的产品一定要继续办下去，要越办越好。

【津惠保为爱呐“罕”】

相较于常规的商业健康险，“津惠保”除了每人每年仅需68元的定价具有明显的普惠特质，在保障责任上更是以尽可能低的门槛为重疾患病人群提供更优的治疗手段、更高的支付能力。该产品有效衔接天津市基本医保政策，对于保险期间内，被保险人在指定医疗机构住院期间或因门诊特定疾病发生的合理医疗费用，经医保报销后，属于当地医保基金支付范围内的医疗费用,扣除2万元免赔后，给予80%的报销比例，保障额度高达100万元，有效缓解患者的高额医疗费用负担。对于部分不幸罹患罕见病的家庭而言，“津惠保”的保障为他们托举了生命的希望。

后记：

奉献点滴爱，温暖百姓心。

本次理赔探访中的四个案例，只是“津惠保”为民服务、保障民生的一个现实缩影。未来，津惠保还将在产品设计、投保流程、理赔服务等各环节不断完善和改进，让这份暖意播撒进更多病患家庭，让这束微光照亮人生暗夜旅途。

保险向善，造福民生。保障生命健康，守护美好生活——这是我们的初心，更是我们的使命。

( 本文所述案例客户姓名均为化名 )