政策对医药行业的影响比较深远，就像一个生态系统一样，多少降水，多少日照，多少温度会影响整个生态的体系。政策重要背后的原因很简单，生存权跟健康权是第一人权。所以，医药这个东西极其敏感，人的一生生老病死几乎都跟医药相关。所以，国家对这个行业极其重视，一重视，典型的表现就是：管这管那，各种限制。管的多了，政策就显得很重要了。因此医药这个行业是在政策框架底下发展的。

本系列文章分四个部分浅谈医药行业政策，分别从1）医保，2）两票制， 3）美国87年的Hatch-Waxman 法案三个方面来阐述。本文为第一篇，医保。

一、医保：希望推动公平的领域

医药最集中的政策集中在药政，也就是药监局，管的是药品和医疗器械。 卫健委卫生健康委员会管的是医院医疗体系。 药监局和卫健委一个管的是准入，一个管的是使用。除此之外，还有一个很重要的就是医保局。其实还有一块，管的会少一些，就是商务部管的医药流通。

医保为什么很重要呢？有很多东西是有外部性的，一件事情，它发生概率非常低，但是一旦发生对家庭就是一个巨大的冲击。这种事情就天然适合用集体的力量来抵抗这种小概率但极大冲击的事情，这就是保险存在的意义。而医疗风险天然是这种低风险，长尾风险的情况，这些情况就特别适合医保。

因此医保很重要且很必要。这里有个问题就是公平和不公平的问题。其实有一套医保体系对大家都有好处，但不会让市场自发产生，因为会有一个不公平的问题。

医疗跟教育一样，不公平背后是很容易出问题的。如果要让大家觉得公平，最核心的，人权健康权要保证，那就医疗；还有教育权要保证，那就代表未来。医疗跟教育是两个国家不会轻易放掉的领域，或者至少是大家觉得它是希望推动公平的领域。

二、医保的发展：覆盖率不断提升的进程

之前穷，全民铆足了劲儿埋头发展经济的时候，没有机会弄医疗体系。真正的医保是从98年开始的，98年有了第一张城镇职工医保，算是建立了第一张医保网；然后02-03年那开始搞新农合，算是第二张医保网。

这期间有个小插曲，原来有过一次医改，但是越医改，大家的负面反馈越多。原来的那个医改就是走市场化。但是医疗服务一旦市场化，就没法公平。因为话语权是不对等的。医院要让患者加钱，是没有办法讨价还价的，因为病就得治。那个时候个人医疗费用上的很快。所以那次医改算是一次碰壁比较多的尝试。

之后第三张医保网就是居民医保了。 02-03年的农村居民医保，是卫健委先牵头建立； 后来08-09年开始推广城镇居民医保，这个就是我们现在大伙儿都会有的。就是城镇居民要么是有城镇职工医保要么是有城镇居民医保。这张网就慢慢建立起来，并且越织越密，覆盖率不断提升。

三、医保的政策对市场影响非常深远

医保一年几万亿。主流市场上，六七成以上的市场是医保说了算的。所以医保的政策对大家的影响是非常深远的。

以前的例子，比如说很多地方取消药品加成，但是配方颗粒可以继续加成，中药饮片也可以加成，那中药饮片、配方颗粒发展巨快。背后原因很简单，这些东西可以报销，还可以加成。医院很喜欢。

还有一些比如说，神药，那些没有明确疗效的辅助用药，之前的状态是全部进医保。如果不进医保怎么整出神药来的？整不出来的。

现在医保把创新药进到医保里面去，这个影响也非常深远的，对新药的普及影响非常深远。

还有很多推的医保支付价，未来影响也会很大。它通过推广医保支付价来引导大家去用仿制药而不是原研药。以前的情况是，你这个100块钱原研药，我报销90%；你20块钱仿制药我也报销90%。对患者自己来说，买原研还划算一点，因为多报销钱。那未来可能是这样，20块钱的仿制药跟100块钱的原研药，医保都报销20块钱。那患者怎么想，我一个是通过一致性评价的仿制药，免费的；一个是原研药，要自己多出80块钱。那推动医保支付价之后，大部分情况，肯定还是仿制药会多考虑一点。所以，这个影响会比较远。以后，美国式的专利悬崖会在中国大量出现的。

四、医保政策改革

国家为什么会设立医保局？背后的思路是相对的清晰的，因为“支付”是个非常有效的抓手点。国家可以通过扶持壮大医保方力量，借助医保最大统一买方的影响力，来推动深层次的医改。那之前的人社医保，以及后来新成立的医保局都做了什么事情？

在上游药械准入方面，医保局在2017年推出了新版医保目录，大量的替尼类、列汀类、列净类等代表更先进治疗水平的药物被纳入全国医保；同时在2017年、2018年两次举行通过谈判进医保的方式，让一大批奥希替尼、伊布替尼等有巨大临床价值的高价创新药纳入全国医保，包括我们耳熟能详的恒瑞阿帕替尼、康弘康柏西普、天晴安罗替尼等创新药，也包括天士力普佑克、三生益赛普、石药津优力等；在推动相关领域治疗水平大幅提升的同时，也很大程度上提振了市场对创新的热情。

与此同时，医保局在扶持创新药的同时，也在引导仿制药市场的格局重塑来提高效率。比如医保局新局长外出调研首站三明、次站上海，随后传出拟全国推广类上海GPO模式的全国仿制药集采工作，一度引发市场对京新、恩华等，甚至石药、中生等一众药企的恐慌情绪。当然，全国集采这些公司该不该这么大跌是值得商榷的，这是另外的话题，这里不展开。但确实医保局希望借助一致性评价的机会，来推动仿制药降价的意愿也是昭然若揭的。

在下游医疗服务方面，之前医保方和卫生系统一起推进了一系列公立医院改革，比如取消药品加成、同时设立和提高诊疗费等来调整医院收入结构，比如在住院市场推行按病种付费、在门诊市场推行按人头付费等综合支付方式改革，来引导规范诊疗。现在，医保在医疗的引导作用，更多地在往“规范诊疗行为、重构利益链条”的方向努力，比如在探索中的以“结余留用”的方式鼓励医疗机构自主控费，比如在持续推进的通过提升医生阳光收入的方式来减少医疗腐败基础，比如通过差异化报销支付的方式鼓励国产替代和分级诊疗的渠道下沉等等。

医疗的牵扯面比较大，行业比较黏，所以医疗相关改革的起效普遍起效慢、但往往影响深远。再比如，医保一方面强化医生的阳光收入，一方面又不断收紧医生诊疗行为的规范约束，很多之前普遍存在的行业之怪现象，它们的存在根基慢慢地就不复存在了。

当然，在上游药械和下游医疗之外，医保政策对中间流通尤其是零售端的影响也很深远，比如2015年取消医保定点药店的前置审批后，医保定点迅速扩围，对过去2年零售药店行业的景气也提供了重要的支撑。另外，未来网上药店能否对接医保报销，也在很大程度上左右着行业的格局变迁。

五、小结

说了这么多，那我们到底该如何简单理解医保局设立的意义，及医保政策的演化方向？

从国务院相关监管机构的视角看，过去几年是有一个很大变化的：

首先，发改委的定价功能不再保留——大部分非重点产品的定价功能被还给了市场，通过挂网的方式市场定价（2016年血制品大涨核心就是讲这个故事，后来的大输液由降价变涨价与这个政策也是息息相关）；另外1500-2000个重要产品还是招标定价，但医保局正在探索医保支付价和谈判进医保的方式来逐渐加深对药品定价的介入。

其次，药监局的角色得到重视——药监局通过系列改革政策，使得医药行业在药械的源头上发生了很大的变化，不仅是通过优先审评等推动了创新的热情，而且通过鼓励一致性评价也为后面国内仿制药市场的集中洗牌埋下伏笔。另外，药监局国际化的推进，比如接受国际多中心临床和免临床上市，意味着国外很多很好的一线新药的加速入华，对不少细分领域也影响很大。医保局希望扶持创新药、重塑仿制药，也得以药监局的工作为前提。

再者，卫计委（卫健委）体系受到医保制约——这个，可能是过去几年医改最大的变化；原来卫计委对医生利益行为约束的默许、卫计委招标对药品结构的误导，是过去医疗很多问题的源头。

随着医保力量的兴起，医保局开始吸并卫计委主管的新农合、开始介入卫计委的招标定价、开始通过支付改革规范卫生系统的行为规范等等，使得医药行业的核心力量，正在从“卫计委”向“医保局”迁移，这种变化正在缓慢地重建着整个医药行业的生态。这不是个几个月就会体现的变量，但如果我们10年后再回顾，行业应当已是沧海桑田