朝阳医院380万人次，儿童医院321万人次，宣武医院290万人次，安贞医院272万人次，同仁医院262万人次……这是2015年北京部分知名三甲医院年门急诊量。百万级诊疗量所引致的是，患者“排队三小时、看病三分钟”，专家“日诊百余人、累成加班狗”……

基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动……当前全国各地都在推动医疗供给侧改革，进行分级诊疗探索，以有效缓解“看病难”问题。然而《经济参考报》记者历经七个月蹲点调研发现，本是解“痛”良方的分级诊疗，在推广中遭遇诸多难点和痛点。

医联体各行其道

建立各级医院间的联合体，是实现分级诊疗的捷径。然而，就像面对疑难杂症，再高明的医生也很难拿出一套“放之四海而皆准”的“金标准”一样，由于没有统一的模式，各地医院在探索分级诊疗的同时，难免因为“摸着石头过河”而陷入“各行其道”的迷局。

“尊敬的张家口籍患者：为方便及时、便捷复诊，建议您到就近的北京天坛医院——张家口脑科中心挂号复诊。”河北患者马先生在天坛医院做完脑部手术后，出院时领到这张预约单。

原来，张家口脑科中心承担为天坛医院“减压”的功能，对于住在张家口等地的术后恢复患者、慢性病患者等，复查、康复在张家口即可完成，不必再到北京。一些需要手术的非疑难杂症患者，在张家口也可接受货真价实的天坛医院专家从诊断到手术再到康复的全程服务。

《经济参考报》记者驱车驶入张家口，高速路两旁不时闪过标有“张家口某医院与北京某医院合作”的广告牌——张家口六家公立医院根据各自专长与天坛医院、积水潭医院等三甲医院建立“医联体”，但联合模式各不相同。

张家口市第一医院与天坛医院合作建立脑科中心，天坛医院派驻神外、神内专家常驻张家口。天坛医院副院长王拥军说：“计划在各省级医院开通直达我院的绿色通道，凡省级医院科室主任确诊的疑难病人，可由该通道直接挂天坛医院专家号。”

更为常见的“医联体”模式是，大医院派专家定期去基层医院出诊。虽然出诊效率高，但这种方式难以形成顺畅的院际双向转诊，且在诊断和治疗的延续性上难以得到保障，部分患者仍需到大医院就诊。

充分发挥社区医院的作用是实现分级诊疗的重要条件之一。然而，目前北京的社区转诊模式推广进度不一。比如，北京世纪坛医院主导了建设该院周边托管的社区医院转诊网络系统，挂号及就诊信息可共享，因此社区就诊患者可直接预约世纪坛医院专家号。而对北京朝阳医院来说，因其与所辖各社区医院的HIS（医院信息系统）不相通，信息不共享，患者在基层医院无法直接预约朝阳医院专家号。

实际上，还有三甲医院与社区医院的合作仍停留在“派专家到社区作健康讲座”的状态。“仅靠技术联盟，很难实现真正的一体化。一些成员医院甚至基于自身利益对下转病人挑三拣四。”一位北京三甲医院院长如是说。

目前，陷入“各行其道”迷局的松散医联体模式，使大型医院与基层医疗机构相互联系及结合缺乏动力。北京同仁医院原院长伍冀湘直言：“目前的医联体，更多的只是形式，全国范围内真真正正做得非常好的案例不是很多。”

北京市卫生部门一位负责人也坦陈，虽然目前的医联体模式初步实现了双向转诊，但因患者有序就医模式尚未完全制度化，效果有待进一步提高。

转诊“下转难”凸显利益僵局

在减少亏损的巨大压力下，大型三甲医院不遗余力地吸引患者，形成强大的虹吸效应。而分级诊疗对资源配置的调整，实质上是对不同级别医院利益的重新分配——单纯靠行政命令，缺少能平衡各方诉求的利益分享机制，分级诊疗的推行难免陷入利益博弈的泥潭。

北京朝阳医院执行院长陈勇曾牵头组建北京首个“医联体”。在他眼中，病患“由上转下”的比例是衡量“医联体”成功与否的标准。然而，记者从有关部门了解到，目前由在京大医院向基层医院转诊的数量很少，不到（上转病例）十分之一。

导致这种现象的一个重要原因是，在目前差额拨款的制度框架下，公立医院虽姓“公”，但同样需要靠经营收入“自己养活自己”。受访的多家三甲医院负责人坦言，在目前医事服务收费极不合理的情况下，医院的运营模式只能以量取胜，患者依然是医院收入的主要来源。

“如果没有财政经费补偿，北京市属22家三甲医院全部亏损。”北京市卫生部门一位负责人说，由于北京医疗收费价格仍沿用16年前的标准，所有医院都存在政策性亏损。与此同时，受医院临床教学投入较大、各医院专长差异致患者群体和数量较少等因素影响，一些传染病医院、专科医院的亏损数额更为惊人，有的年亏损高达三四亿元。

《经济参考报》记者了解到，2015年北京市医管局对22家市属三甲医院的补贴约64亿元，除购买设备、建筑维修外，约45亿元投入人力资源开支、能源消耗、卫生耗材等医院基本运行消耗——这仅占全部医院总收入约16％，远无法维持医院收支平衡。

“同仁医院2015年国家补贴约3亿元，仅占全院实际收入的12％。教学、科研、运营等都需大额成本支出，若收不抵支，则严重影响考核。”伍冀湘无奈地说，“2014年我院因医务人员成本增长受到警告。为此，2015年只能控制人员成本，亏损减少了、收支平衡了，但医务人员收入增幅大大降低了。”