职工医保改革改什么？——专访国家卫健委卫生发展研究中心研究员付晓光

本报记者 孟庆伟 北京报道

付晓光：博士，研究员，现任国家卫生健康委卫生发展研究中心健康经济与费用研究部副主任。主要研究领域医疗保障、卫生经济、人口健康，近年来主持医疗保障、基层卫生等科研课题，部分研究成果已转化为政策。

我国3.3亿名职工的医保待遇改革已箭在弦上。近日，国家医保局研究起草的《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》（以下简称“征求意见稿”）结束意见征求。

《中国经营报》记者注意到，虽然与职工医保改革相关的诸多细节仍在热议，但调整统账结构、提高门诊保障待遇的改革大方向已形成广泛共识。

按照改革思路，职工医保门诊共济保障功能将增强，从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手，逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员，支付比例从50%起步；同时，改进个人账户计入办法，当前单位缴纳存入个人账户的部分，改革后全部划入统筹基金，主要用于支撑健全门诊共济保障，提高门诊待遇。

当前职工医保运行情况如何？个人账户存在哪些问题？完善职工医保门诊共济保障机制后基金风险是否可控？个人医保权益将受到哪些影响？医保制度未来的改革思路是什么？就上述问题，《中国经营报》记者日前专访了国家卫健委卫生发展研究中心健康经济与费用研究部副主任付晓光研究员。

“对于参保人员来说，以往门诊的待遇给付仅限于个人账户额度，超过这个额度后均需要自费解决，通过此次改革，门诊报销范围和水平会进一步提高，门诊待遇会显著增强。”付晓光表示，改革将进一步提高医保基金的使用效率，保障医保基金的可持续运行。

当前门诊保障不充分

《中国经营报》：职工医保制度改革的征求意见稿指出，将改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制。此次改革的主要背景、迫切性和思路是什么？

付晓光：1998年我国城镇职工医疗保险启动，探索从劳保医疗和公费医疗向社会保险转型。为调动参保人缴费积极性、推动医保建设发展，职工医保基金采取了统账结合的模式，即：设立个人账户，并规定“个人缴费全部、单位缴费部分划入账户，仅限参保人个人使用”。在职工医保制度改革初期，个人账户的设置对于实现社会医疗保险制度的转轨起到了非常关键的作用。

但是，随着社会经济发展、人口和疾病谱的变化，参保人员门诊保障的需求不断增加，个人账户的保障功能非常有限，亟需调整和优化基金支出结构，通过互助共济的形式来解决参保人员的门诊保障问题。

2020年2月，中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，要完善基本医疗保险制度，逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制。简单说，即实行“3+2”模式:“3”是三项核心举措，包括增强门诊共济功能、改进个人账户计入办法、规范个人账户适用范围；“2”是指加强监管、完善付费方式等两项配套措施。该文件明确了对职工医保个人账户改革的基本方向和路径，即通过建立健全门诊共济保障，扩大门诊的互助共济能力，同时盘活医保基金，提高医保基金的使用效率。

《中国经营报》：按照现行制度设计，职工医保运行是否面临压力? 此次改革若能顺利落地，对职工医保长期的支付和运行会有怎样的影响？

付晓光：我国的职工医保实施的是统账结合的模式，即统筹基金加个人账户。从实施情况看，全国职工医保统筹基金总体运行平稳，根据2019年基本医保统计公报，全国当期职工医保统筹基金（含生育保险）收入10005亿元，支出7939亿元，基本可实现收支平衡。

但是，统筹基金主要是通过互助共济的形式解决参保人员住院和部分大额门诊的医疗费用负担，在普通门诊待遇方面，主要是通过个人账户支付解决，对于门诊医疗需求高的参保人员（如退休人员、慢病患者）来说，个人账户的保障作用十分有限。

为了满足个人的门诊报销需求，“门诊转住院”的情况并不鲜见，同样来自统计公报的数据，2019年我国职工医保参保人员住院率达到了18.7%。不必要（或者说不合理）的住院服务利用，势必造成医疗资源的浪费和医保基金的低效。

因此，此次改革提出建立健全门诊共济的机制，不仅可提升门诊保障功能，并进一步提高医保基金的使用效率，从中长期来看，还可以引导和纠偏参保人员的就医习惯，改善滥用、乱用住院医疗资源的就医行为，通过政策指针精准防治，满足人民群众就医需求，保障医保基金的可持续运行。

从“两病”切入渐进式推进改革

《中国经营报》：征求意见稿中的改革是渐进式的，比如门诊统筹保障范围，先从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病开始，逐渐扩大到多发病，常见病。这种改革路径有什么好处？

付晓光：改革不可能一蹴而就，要结合政策环境、利益相关者的情况不断调整完善。此次改革的基本路径是改进个人账户制度和完善门诊保障机制同步推进、逐步转换。具体是要从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手，逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围，确实是渐进式的。