商保机构盈利难制约优势发挥

步入2015年，新医改也进入第6个年头，这是“十二五”规划的收官之年，因此，2015年深化医药卫生体制改革工作的重点将落在哪儿，备受人们关注。

《中国经营报》记者日前从国家卫计委获悉，2015年大病保险将在全国全面实施。

官方的数据显示，截至2014年9月底，全国27个省(区、市)373个统筹地区已开展大病保险，覆盖城乡居民6.5亿人。而目前，所有省份都已经制定了本区域城乡居民大病保险实施方案，北京等10个地区已经全面推开。

然而，经办大病保险的商保机构却长期受到盈利状况不佳问题的困扰，其中费用空间小被认为是一个主要原因。

这在专家看来，目前大病保险在运行机制上，还没有一个很好的盈利模式。

大病保险拟全面实施

随着新医改进入第6年，医改工作也面临诸多挑战，比如公立医院改革亟须加快步伐、巩固完善基层医改成果的任务还很艰巨、全民医保体系需要进一步健全、药品生产流通秩序有待进一步规范等。

其中，健全全民医保体系，成为今年医改工作的重点之一。

国家卫计委体改司相关负责人日前表示，围绕这项工作，5项改革内容将继续推进：建立稳定的筹资增长机制;全面实施城乡居民大病保险;建立健全重特大疾病保障机制;推进支付方式改革;大力发展商业健康保险。

目前，我国已建立了多层次的医疗保障体系：以城镇职工医保、城镇居民医保和新农合为主体，城乡医疗救助为兜底，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充。

国家卫计委主任李斌在1月8日举行的2015年全国卫生计生工作会议上透露，截至2014年底，全民基本医保体系覆盖13.25亿人，参保(合)率保持在95%以上。

2012年8月30日，国家发改委、原卫生部等6部门联合公布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，提出在全国范围推广城乡居民大病保险，在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费再给予报销，大病医保的实际支付比例不低于50%，有效地解决大病致贫、大病返贫的问题。

大病保险所需要的资金从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，不再额外增加群众个人缴费负担。

自2012年8月城乡居民大病保险正式启动以来，国家卫计委等有关部门积极推进，2014年1月国务院医改办又发布了《关于加快推进城乡居民大病医保工作的通知》。截至2014年9月底，全国27个省(区、市)373个统筹地区已开展大病保险，覆盖城乡居民6.5亿人。

而这一普惠性的制度也让老百姓的就医负担明显减轻。国家卫计委开展的第三方评估显示，大病保险患者在基本医保报销比例的基础上，报销比例平均又提高了10~15个百分点。

记者日前从国家卫计委获得的消息称，目前所有省份都已经制定了本区域城乡居民大病保险实施方案，北京、山东等10个省份已经全面推开。

“国家卫计委正在编写2015年医改工作任务，还需要等一段时间公布。对于全面实施大病保险有要求，但还没有正式发文。”国家卫计委体改司相关负责人1月7日向记者表示。

而国家卫计委主任李斌在去年年底曾表示，2015年将在全国推开城乡居民大病保险，使大病实际报销比例在基本医保报销之后再提高10个～15个百分点，个人负担降到30%以下。

事实上，随着医改的深入推进，医疗费用个人自付比例呈现出逐步下降的趋势。

国家卫计委的统计数据显示，在卫生总费用中，个人自付比例从2008年的40.4%，下降到2013年的33.9%。与此相对应的是，政府卫生支出在逐步提高，从2008年的24.7%上升到2013年的30.1%。

商保机构盈利不理想

国家卫计委的最新数据显示，目前全国有13家保险公司开展了大病保险业务。而此前的2013年3月底，保监会曾首批公布了34家具备开展大病保险业务资质的保险公司名单。

据了解，全国大部分大病保险业务由中国人保、中国人寿等几家大型上市保险公司经办。

2012年8月公布的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》规定，大病保险的基金来源于原有的医保基金的结余，而且交给商业保险机构来管理，采取向商业保险机构购买大病保险的方式。

不过与一般的商业保险不同，大病保险要合理控制商业保险机构盈利率，以“收支平衡、保本微利”为原则。

目前从全国来看，大病保险的经办模式一般有两种：一种是保险机构从大病保险基金中提取一定比例的管理费，盈亏由政府承担;一种是保险机构自负盈亏。在部分业内人士看来，前种模式中保险机构的角色类似于政府的出纳。

近几年，广东湛江、江苏太仓、河南洛阳等地已经探索了政府主导与市场机制相结合的创新形式，拿出部分资金，由政府制定基本政策，进行大病保险，商业保险机构以保险合同方式承办，自负盈亏。

不过据记者了解，大病保险试点两年来，商保机构的盈利状况并不理想，甚至亏损。